Заведующему образовательного учреждения,
реализующего
программу
дошкольного
образования,
«Колосок» с. Уютное Сакского района
Республики Крым
Киричок О.В.
Фамилия ________________________________
Имя _____________________________________
Отчество ________________________________
(ФИО (последнее при наличии) родителя, законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя
Паспорт: серия_________ номер_____________
Выдан________________________________
(кем выдан паспорт)

______________________________________
«___»____________20____год
(дата выдачи)

Проживающего по
адресу:________________________________
______________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего
установление опеки (при наличии):
_____________________________________________________
_____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка__________________________________
_________________________________________«___»____________20___г.
(ФИО (последнее при наличии) ребенка, дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия_____№_________,«___» _________20___г.
(серия, номер свидетельства о рождении)

(дата выдачи свидетельства о рождении)

__________________________________________________________________
(место государственной регистрации)

__________________________________________________________________
Родителем (законным представителем) которого я являюсь,
проживающего
по адресу:__________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу
общеразвивающей / комбинированной / компенсирующей направленности,
(нужное подчеркнуть)

с режимом пребывания ____ часов с «___»___________20____г.

ФИО матери _______________________________________________________
Телефон___________________ Е-mail: __________________________________
ФИО отца __________________________________________________________
Телефон___________________ Е-mail: __________________________________
В целях реализации прав, установленных статьей 14 Федерального закона
от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», прошу
предоставить возможность получения моим ребенком дошкольного образования
на ___________________языке и изучение родного _________________ языка из
числа языков народов России.
С Уставом учреждения, лицензией на образовательную деятельность,
основной
образовательной
программой
и
иными
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а).
«___»__________20___г. ________________
(подпись)

В обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации инвалида нуждаюсь / не нуждаюсь.
(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаются по собственной инициативе: ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________
«______» ____________ 20____г.
(дата подачи заявления)

______________
подпись

(_____________)
ФИО